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医保基金监管新规征求意见，10类违规使用医保基金行为明确

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2025年9月9日

问AI · 医保新规信用管理如何杜绝10类违规行为？

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》向社会公开征求意见，明确了重复收费等10类违规使用医保基金行为及相应处罚，并引入了信用管理等新型监管机制。

草案提到，定点医药机构应当依法规范使用医保基金，建立健全医保基金安全的内部管理制度；加强信息化建设，按照医保信息化标准化建设要求，积极应用医保电子凭证（医保码）、视频监控、药品耗材追溯码等。

草案明确了10类违规使用医保基金行为，包括：分解住院、挂床住院、过度诊疗/检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等。针对异地就医监管难题，草案要求健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度。

草案中还提出医保行政部门依据相关法律法规，可以对定点医药机构采取加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。如果定点医药机构经催告后仍不履行医保服务协议，经办机构可以解除协议。

医保部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等，对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止其医保支付资格和费用结算。

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10类违规使用医保基金行为明确

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