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医保局明确下半年重点：创新药、长护险新政来了

第一财经

2025年8月19日

问AI · 医保新政如何助力创新药突破最后一公里？

制定商保创新药目录、启动制定按病种付费3.0版分组方案、全面实施长期护理保险、生育保险再升级等一系列医保新政将在今年下半年启动或是落地实施，事关每个人求医问药。

8月15日，全国医疗保障工作年中座谈会在陕西西安召开。会议划定了下一步医保工作九大重点，主要聚焦医疗机构发展和医药产业创新、长期护理保险全面实施、生育保险扩容等领域。

会议要求，面对新形势，医保要有所为、有所备、有所应。实现医保制度从“被动支付”转向“主动赋能”，从“疾病补偿”转向“健康投资”。会议还特别提出，逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围。以法治精神和契约精神，坚决把协议约定的结余分配给守法守规的定点医药机构。

在业内支持医药创新方面，会议提出，落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，充分体现“支持真创新、真支持创新、支持差异化创新”。开展2025年度国家医保药品目录调整，制定商业健康保险创新药目录。

同时探索开展集采协议期满后全国统一接续采购，降低企业逐省投标成本。积极推进医保基金对医药集采企业直接结算。健全完善全周期、全渠道药品价格形成机制。

近日国家医保局公布了通过“医保双目录”初步形式审查的药品名单，共有534个药品通过基本医保目录的形式审查，121个药品通用名通过商保创新药目录的形式审查。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，设立商保创新药目录让创新程度高的、满足未满足需求的、临床价值确定的、价格也超过基本医保保障水平的药品进入了目录。药品进入商保创新药目录之后，通过不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，可不纳入按病种付费范围等政策，医保以政策换价格，有助于打通药品进医院的“最后一公里”。

在赋能医药机构发展方面，会议要求启动制定按病种付费3.0版分组方案，助力医疗机构提质增效。

近日国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，针对病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大，进一步完善按病种付费政策设计，对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准。

会议提出，逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围。国家医保局数据显示，截至6月底，全国超90%的统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至申报后20个工作日内。

社保“第六险”长期护理保险将在下半年全面实施，国家医保局要求合理规划配置定点长护服务机构，支持引导基层医疗机构提供长期护理服务，鼓励商保机构开发保障功能相衔接的商业长期护理保险产品。推进长期照护师培训和职业技能等级认定。引导长期护理服务下沉，提升居家、社区照护服务的可及性和可适性。

生育保险制度也将在下半年迎来升级扩围，国家医保局鼓励有条件的地区将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。稳步加强生育医疗费用保障，探索制定产前检查项目基本服务包。逐步将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。支持引导将生育津贴按程序直接发放给参保人。

最新数据显示，全国生育保险参保人数达2.53亿人，1~6月，生育保险待遇支出678.32亿元。5个省份已实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，18个省份全面实现将生育津贴直接发放给参保人。

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